경추 추간판 탈출증에 의한 상지 방사통은 흔한 질환 중에 하나이다. 섬유륜 밖으로 수핵의 탈출로 인한 연성 추간판 탈출증(soft disc) 외에도, 요추부와 다르게, 구추관절(uncovertebral joint)에 골극(osteophyte)에 의한 추간공 협착증도 있다. 대게 추간판 탈출증의 양상에 따른 경과는 구분되지 않았으나, 자연경과상 4–6개월까지 호전되고, 완전히 회복되는 기간은 2년에서 3년까지 걸린다고 하였다.1) 그러나 퇴행성 경추 골극에 의하여 신경공 협착으로 발생한 방사통에 대해서 보존적 치료의 경과에 대한 연구는 부족하다.

연성 추간판 탈출증에 비하여 퇴행성 경추 척추증에 의한 방사통은 평균 연령이 높으며, 전반적인 추간판에 퇴행성 변화의 정도가 심하다. 또한 여러 분절의 문제로 임상양상이 다양하며, 증상에서 연성 추간판 탈출증에 비교하여 만성적인 경과를 보이며, 그 예후 또한 나쁠 것으로 예상된다. 과거 만성 경과를 보였던 증상에 따른 연구를 확인하면, Sampath 등2)은 2년 이상의 증상을 가지고 있던 환자를 추적한 결과 33.0%에서 수술적 치료의 경과를 보였다고 하였다. 최초 1년 이상의 기간 동안 통증을 호소했던 환자의 경우에서 보존적 치료 후 장기 추시상 50.0% 이상에서 불만족스러운 결과를 보였다.3)

퇴행성 경추증의 방사통에 신경근차단술은 증상완화 효과를 보이며, 스테로이드를 사용하거나, 혹은 부분마취제(local anesthetics)만을 적용하여도 6주까지 추시상 시술 전과 비교하여 유의미한 통증 완화 효과를 보였다.4) 따라서 근력저하가 없고, 중추신경증세가 없는 추간판 탈출증에서 방사통을 호소할 경우 급성통증을 조절하기 위해, 경추 신경근차단술은 좋은 선택으로 판단된다. 그러나, 경추부 신경근차단술은 비교적 많은 중증 합병증을 보고하였으며.5) 초음파를 이용한 신경근차단술은 도플러를 이용한 혈관탐색으로 주변의 미세혈관까지 확인할 수 있기 때문에, 주사에 따른 합병증의 빈도를 낮출 수 있다.6)

이에 본 연구는 퇴행성 경추 골극에 의해 발생한 상지 방사통 환자를 대상으로 3주 이상의 보존적 치료에 반응이 없었을 때, 초음파를 이용한 선택적 신경공 경막외 주사요법을 시행하였다. 치료적 유용성과 그 효과를 알아보기 위해 통증의 변화 정도 및 경추 부위의 통증으로 일상생활 장애 평가를 위해 경부장애지수(neck disability index, NDI)를 측정하였다. 예후가 좋은 것으로 알려져 있는 연성 추간판 탈출증과 비교하였으며, 증상의 재발률 및 수술 빈도를 확인하고, 초음파를 이용한 차단술의 합병증 빈도를 측정하였다.

두 군 간의 비교에서 퇴행성 경추 골극에 의한 방사통 환자군과 연성 추간판 탈출증 환자군에서 평균나이는 65.92±10.8세, 56.59±10.8세로 통계학적으로 유의한 차이를 보였으며(p<0.05), 성별, BMI, BMD에는 유의한 차이가 없었다(Table 1).

퇴행성 경추 골극에 의한 방사통 환자군에서 통증호전은 시술 전 6.16±1.22점, 시술 후 1주 3.10±2.12점, 시술 후 12주 2.80±1.91점으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05), NDI도 시술 전 16.95±8.90점, 시술 후 1주 7.22±7.90점, 시술 후 12주 7.50±7.50점으로 유의하게 감소하였다(p<0.05; Table 2, Fig. 3). 시술 후 50% 이상의 통증 완화 효과가 없던 환자는 11명(23.9%)이었으며, 시술 후 증상의 재발 및 악화된 환자수는 19명(41.3%)으로 증상 재발현 시점은 평균 17.41±27.18주로 나타났다. 또한 경추 전방고정술(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)을 시행한 환자는 5명(10.9%)이었다(Table 3, Fig. 4).

Figure 3
(A) Improved visual analogue scale (VAS) score after the ultrasound (US)-guided selective nerve root block. (B) Improved neck disability index (NDI) score after the US-guided selective nerve root block. OP, operative.

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Figure 4
Ineffectiveness or recurrence after the ultrasound-guided selective nerve root block. ACDF, anterior cervical discectomy and fusion.

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Table 2
Improved Score of the VAS and NDI after Ultrasound-Guided Selective Nerve Root Block

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Table 3
Ineffectiveness or Recurrence after Ultrasound-Guided Selective Nerve Root Block

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연성 추간판 탈출증 환자군에서 통증호전은 시술 전 6.31±1.58점, 시술 후 1주 3.00±1.71점, 시술 후 12주 2.79±1.51점으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05), NDI도 시술 전 14.35±7.80점, 시술 후 1주 4.76±4.50점, 시술 후 12주 4.82±4.08점으로 유의하게 감소하였다(p<0.05; Table 2, Fig. 3). 시술 후 50% 이상의 통증 완화 효과가 없던 환자는 3명(11.1%)이었으며, 시술 후 증상의 재발 및 악화된 환자수는 9명(33.3%)으로, 증상 재발현 시점은 평균 11.65±30.94주로 나타났다. 또한 ACDF를 시행한 환자는 1명(3.7%)이었다(Table 3, Fig. 4).

시술 중 과민반응이나 의식소실, 활력징후 변화 등 중대한 부작용은 없었으며, 시술 후 3예에서 일시적인 두통, 2예에서 어지럼증 등의 가벼운 부작용은 보였으나, 모든 경우 침상안정으로 호전되었으며, 시술 다음 날까지 지속되는 부작용은 없었다.

두 군에서 신경차단술로 통증의 완화를 확인할 수 있었고, 12주까지 경과관찰에도 증상 완화가 확인되었다. 다만 두 군 사이에 증상의 재발이나, 수술을 시행한 환자 수에는 차이가 있었다. 퇴행성 경추 골극에 의한 방사통 환자 중 12명의 환자에서 통증이 재발하여도 다시 차단술을 통해 수술적 치료를 피하였고, 약 90%의 환자에서 수술적 치료를 하지 않고, 보존적 치료로 유지하고 있었다.

경추 부위 골극은 중년 이상의 경부통증을 가지고 있는 환자들에서 일반적인 방사선적 소견이며, 골극은 일반인의 25% 정도에서 65세 이상에서는 75% 이상에서 볼 수 있다.7) 특히 구추관절 내 골극은 신경공(neural foramen)을 줄이는 주요 원인으로 경부통증과 해당 분절의 피부 지배영역에 따라 상지 방사통을 유발할 수 있다. 퇴행성 경추증에 의한 방사통의 자연경과는 3년 이내 83%에서 회복된다고 하였고, 4–6개월 내 대개 호전되는 것으로 알려져 있다.1, 8) 그러나, 퇴행성 경추 방사통의 원인은 추간공 협착 외에도 해당 분절의 불안정성이나 퇴행성 추간판 탈출에 의해서도 발생할 수 있기 때문에 각 상황에 따른 경과가 다를 것으로 예상된다. 물론 해당 분절의 불안정성으로 판단된 환자에서, 신경근차단술을 시행하고 경과를 관찰하였으나, 대부분의 경우에서 수술적 치료를 시행하였다.

퇴행성 변화에 의해 발생하는 추간공 협착증은 구추관절의 골극으로 더욱 심해진다. Hirai 등9)은 경추 추간공의 가로길이와 골극의 여부가 퇴행성 경추 방사통 발생과 연관성이 있다고 발표하였다. 추간판 탈출에 의한 신경근 압박과 퇴행성 변화로 인한 골극에 의해 추간공 협착에 의한 방사통은 통증의 예후와 재발 빈도, 신경근차단술 후 경과에 차이가 있을 것으로 예상되었다. 초음파를 이용한 차단술 후 경과에서, 연성 추간판 탈출증과 통증호전의 정도나 3개월 추시상에서 통증유지상태를 확인하였을 때 유의미한 차이는 확인되지 않으나, 비교적 차단술에 반응이 없는 환자의 수가 많고, 재발하는 환자의 수도 많았으며, 수술로 가는 경우가 많았다.

경추 신경공 경막외 주사요법(cervical transforaminal epidural injection)의 안정성에 대한 연구에서 총 30개의 주요 합병증(brain or cervical cord infarction)을 보고하였고, 그 원인을 혈관내 주사약물에 의한 원위 동맥 색전(distal artery embolization)으로 보았다.10) 스테로이드(steroid) 특히 betamethasone, triamcinolone과 같은 입자성 스테로이드(particulated steroid)가 혈관내 주사(intravascular injection)되어 미세혈관 내 혈전(microvascular embolization)을 유발하였고, 척수손상이나 뇌경색 등의 중증 합병증을 유발할 수 있다10)고 하여 현재는 비입자성 스테로이드(non-particulated steroid)를 쓰거나 스테로이드를 제외하고 쓰도록 하고 있다.11) 부분마취제인 ropivacaine은 아미드(amide)계열로, 운동 신경섬유보다 감각 신경섬유를 차단하여, 다른 부분마취제로 인한 부작용을 개선한 약제이며,12) 특히, dexamethasone을 혼합 주입 시 신경 차단 효과를 늘린다.13) 그러나, 혈관수축(vasoconstriction) 작용, 심독성(cardiotoxicity) 및 신경 독성(neurotoxicity) 등의 부작용을 가지므로, 주사 주입 시 및 후의 부작용에 대한 면밀한 관찰을 요한다.14) 본 연구에서는 ropivacaine 0.2%의 제재를 0.1%로 희석 후 저농도로 사용하여 안전성이 확보되었다.15) 이외에도 바늘에 의한 혈관연축(vasospasm)이 척수 경색을 유발할 수 있다고 하였고, 이로 인해 여러 합병증도 언급되고 있다.5, 16) Jee 등6)은 초음파를 이용한 경추 신경공 경막외 주사요법 시, 주사 바늘 주위의 혈관을 초음파 도플러 영상으로 미리 확인할 수 있기 때문에 혈관내 주사를 피할 수 있다고 하였다. 이전 연구에서도 초음파를 이용한 신경근차단술의 주요 합병증 발생율을 0%였으며17), 이번 연구 결과에서도 비입자성 스테로이드인 dexamethasone의 사용과 초음파 도플러 영상을 이용한 경추 신경공 경막외 주사요법은 중대한 합병증 없이 안전한 결과를 보였다.

초음파를 이용한 경추 신경근차단술은 기존의 방사선을 이용한 방법에 비해, 공간적 제약이 적고, 방사선 조사를 피할 수 있으며, 신경근까지 바늘이 접근하는 것을 확인할 수 있어, 용이하게 적용할 수 있다. 다만 조영제를 사용한 영상검사를 시행하지 못하기 때문에 정확한 주사 여부를 확인할 수 없으며, 초음파의 도플러로 확인할 수 없는 미세혈관내 약물주사를 피하기 어렵다. 정확한 신경근 주변에 주사를 확인하는 방법으로 기존방법인 경추 신경공 후방돌기를 목표로 하지 않고, 후방돌기가 확인되는 면에서 좀 더 상방으로 탐촉자(probe)를 이동하여 후방돌기가 사라지며, 신경근이 확인되는 초음파면에서 신경근을 목표로 바늘을 위치하였다. 또한 주사를 시행할 때, 0.5 ml 정도의 시험 주사 후에 환자와 대화를 통해 혈관내 주사에 의한 반응(어지러움증, 입 안에 약물냄새 등)을 확인하고, 20–30초 후에 나머지 약물을 주사하였다. 초음파 차단술을 시행한 모든 군에서 시술 중 혈관내 주사로 인한 이상 반응인 척수경색, 뇌경색과 같은 부작용 및 혈관수축 작용, 심독성, 신경 독성으로 인한 부작용 또한 없었다.

경막외 주사의 약물 조합의 선택은 안정성과 그 효과를 고려하였다. Park 등4)은 퇴행성 경추증에 의한 방사통에 스테로이드를 사용한 군과 사용하지 않은 군의 3개월간 추시상 유의미한 차이가 없다고 하였다. 반면에 요추 방사통 환자를 대상으로 시행한 신경근 주변 주사에서 스테로이드가 초기의 수술률을 떨어뜨리고,18) 약 2주 추시상에서 부분마취제보다 우수한 방사통 제어 효과를 보였으며,19) 요추부 협착증보다는 요추부 추간판 탈출증에서 부분마취제 그룹과 비교하여 우수한 효과를 보인다는 연구가 있었다.20) 항염증효과21)와 신경막 안정효과 및 C-fiber의 탈분극 억제22) 효과들이 신경근 주변 자극을 억제하여 진통효과가 있는 것으로 생각된다. 이번 연구에서는 비입자성 제재인 dexamethasone을 혼합하여 주사하였다.

본 연구는 여러 제한점을 가지고 있다. 첫째로 적은 모집단을 대상을 한 후향적 연구로 이 연구 결과를 일반적인 결과로 보기 어렵다. 둘째, 상지 방사통과 NDI만을 측정지표로 사용하였으며, 축성 경부통증에 대한 평가는 없었다. 다만 상지 방사통에 대한 VAS 평가 시, 환자의 답변이 상지 방사통 외에도 경부통증의 요소를 포함한 결과로 생각된다. 셋째, 본 연구에서는 검사의 한계가 있었으나, 경추부 신경근병증이 있는 환자에서 환자의 증상과 MRI의 일치도만으로 진단하는 것은 진단의 정확도가 낮을 수 있어, 추가적으로 근전도/신경전도검사(electromyogram/nerve conduction velocity) 등을 시행한다면 명확한 진단이 가능할 것으로 생각된다. 마지막으로 시술 전과 후로 각 환자의 여러 요소를 고려하여 약물을 병용 투약하였고, 이에 따른 오류가 발생할 수 있다. 본 연구는 후향적인 연구 방법으로 시행되어 경구 약물 투약 환자 제외 시 모집단의 수가 더 적어지는 단점을 가지고 있다. 이에 전향적이며 모집단의 수를 더 늘려서 시행한 연구가 필요할 것으로 생각된다.

퇴행성 경추 골극에 의한 방사통은 초음파를 이용한 신경근차단술 시 연성 추간판 탈출증과 비교하여 효과가 없는 경우가 많으며, 재발률과 수술의 비율이 높았다. 하지만, 비가역적인 퇴행성 질환이란 점을 고려하였을 때, 비교적 유의한 만성 통증완화 결과를 보였으며, 통증완화는 연성 추간판 탈출증과 비교하여도 효과가 뒤쳐지지 않았다. 또한 합병증의 빈도가 매우 낮아, 퇴행성 경추 골극에 의한 방사통이 의심될 경우 외래에서 손쉽게 적용해 볼 수 있는 좋은 보존적 요법 중 하나로 보인다.